Ubezpieczenie na życie – ubezpieczony nie może zataić informacji, o których ubezpieczyciel wie
Ubezpieczony nie może przed ubezpieczycielem zataić informacji, o których ubezpieczyciel wie – to sedno wyroku Sądu Rejonowego Poznań-Stare Miasto w sprawie o świadczenie z ubezpieczenia na życie. Jakie znaczenie może mieć zatajenie choroby w ankiecie medycznej i kiedy ubezpieczyciel może z tego powodu odmówić wypłaty – o tym piszemy poniżej.
Sprawa dotyczyła Pana Krzysztofa, męża naszej Klientki, który przystąpił do grupowego pracowniczego ubezpieczenia na życie w AXA. Przystępując do tego ubezpieczenia Pan Krzysztof wskazał, że kilka tygodni wcześniej zdiagnozowano u niego guz płuca prawego. Przekazał także ubezpieczycielowi związaną z tym dokumentację medyczną. Pomimo istniejącej choroby, ubezpieczyciel przyjął męża naszej Klientki do ubezpieczenia grupowego (na indywidualnie dopasowanych warunkach), pobierał składki oraz wypłacał nawet świadczenia z tytułu kolejnych pobytów Pana Krzysztofa w szpitalu (na podstawie przesyłanej przez ubezpieczonego regularnie dokumentacji medycznej).
Z uwagi na chorobę nowotworową po kilku miesiącach Pan Krzysztof musiał zrezygnować z pracy. W tym momencie zapisy OWU przewidywały konieczność zakończenia grupowego ubezpieczenia pracowniczego. Agent ubezpieczyciela zaproponował jednak mężowi naszej Klientki kontynuowanie ubezpieczenia w ramach polisy indywidualnej. Pan Krzysztof zgodził się na tę propozycję, tym bardziej że jak zapewnił go agent, nie musiał ponownie wypełniać ankiety medycznej i składać dokumentów medycznych, bo przecież ubezpieczyciel o jego chorobie nowotworowej wszystko już wiedział.
Po kilku kolejnych miesiącach choroby nowotworowej ubezpieczony zmarł. Jakie było zdziwienie naszej Klientki, kiedy po wystąpieniu o świadczenie z umowy ubezpieczenia na życie, AXA odmówiło przyznania świadczenia. Jako podstawę odmowy ubezpieczyciel wskazał fakt, że przystępując do drugiego ubezpieczenia (ubezpieczenia indywidualnego), Pan Krzysztof ukrył chorobę nowotworową! Zakład ubezpieczeń zarzucił zatajenie choroby w ankiecie medycznej i odmówił wypłaty. Na nic zdały się kolejne odwołania, stąd finalnie sprawę skierowaliśmy do sądu.
Zatajenie choroby w ankiecie medycznej nie miało miejsca, bo ubezpieczyciel wiedział o tej chorobie
Sąd Rejonowy w Poznaniu nie miał wątpliwości, że racja leży po stronie naszej Klientki i zasądził należne jej świadczenie. Jak wskazał Sąd, faktycznie art. 815 k.c. daje ubezpieczycielowi prawo do przeprowadzenia tzw. ankiety medycznej przed zawarciem ubezpieczenia na życie. Co więcej, jeśli ubezpieczony zatai informacje, o które ubezpieczyciel zapytywał, a będą to informacje dotyczące okoliczności (np. choroby), która następnie będzie przyczyną śmierci ubezpieczonego, zakład ubezpieczeń może wówczas odmówić wypłaty świadczenia. Chodzi w tej regulacji o ochronę ubezpieczyciela przed skutkami rozmyślnego wprowadzenia go w błąd przez osobę, która wiedząc o chorobie stara się uzyskać ochronę ubezpieczeniową.
Kwestii tej nie można jednak sztucznie ograniczać do jednej konkretnej umowy ubezpieczenia, ale trzeba widzieć całość okoliczności sprawy. Nie można zatem pomijać faktu, że już przed zawarciem umowy ubezpieczenia indywidualnego, mąż powódki był ubezpieczony u pozwanego, a pozwany znał jego stan zdrowia. Pozwany wiedząc o chorobie nowotworowej przyjął Pana Krzysztofa do pierwszego ubezpieczenia oraz wypłacał mu świadczenia. Nie można zatem przyjąć, że przy zawieraniu drugiej umowy ubezpieczyciel wprowadzony został w błąd, tym bardziej, że to pod wpływem agenta ubezpieczyciela mąż powódki nie podał informacji o chorobie. Zatajenie choroby w ankiecie medycznej w gruncie rzeczy nie miało zatem miejsca. Zdaniem Sądu, Pan Krzysztof miał pełne prawo działać w zaufaniu do tego, co mówił mu agent ubezpieczeniowy pozwanego. Z drugiej strony, to obowiązkiem zakładu ubezpieczeń było zweryfikowanie informacji przekazanych przy zawieraniu ubezpieczenia, co ubezpieczyciel mógł z łatwością zrobić, a czego zaniechał. Skoro więc przyjął Pana Krzysztofa do ubezpieczenia indywidualnego i pobierał składki, wiedząc o jego chorobie, to musi wypłacić świadczenie. Zatajenie choroby w ankiecie medycznej w gruncie rzeczy nie miało zatem miejsca.
Pozwany ubezpieczyciel zrezygnował z wniesienia apelacji. Wyrok jest prawomocny i został przez pozwanego zrealizowany. (sygn. I C 943/12).
Poznaj naszą ofertę dochodzenia świadczeń z umów ubezpieczenia na życie – kliknij tutaj.
Więcej na tematy związane z odszkodowaniami z umów ubezpieczenia na życie piszemy pod linkami poniżej:
–ogólne warunki ubezpieczenia wiążą tylko, jeśli zostały doręczone,
–zawarcie umowy ubezpieczenia na życie następuje u agenta – wygrana sprawa przed Sądem Najwyższym
–samobójstwo a ubezpieczenie na życie.
Przykładowe sukcesy Kancelarii EVENTUM w sprawach o odszkodowanie z ubezpieczenia na życie – kliknij tutaj.
Masz pytania, podobną sprawę? – zadzwoń, napisz do nas po bezpłatną konsultację Twojej sprawy.
dr Michał Strzelbicki
radca prawny, założyciel EVENTUM
tel. kom. 510 943 567
e-mail: mstrzelbicki@eventum.com.p
Mariusz Sadowski
radca prawny
tel. kom. 502 603 736
e-mail: msadowski@eventum.com.pl