Działalność Kancelarii EVENTUM obejmuje nie tylko zgłaszanie ubezpieczycielom nowych szkód, ale także przystępowanie do postępowań już trwających. Otrzymałeś odmowę wypłaty odszkodowania albo świadczenia z umowy ubezpieczenia? Ubezpieczyciel nie chce uwzględnić całości albo części Twoich roszczeń? Skontaktuj się z nami, ocenimy Twoją sprawę i przedstawimy nasze stanowisko. Przygotujemy odwołanie od decyzji ubezpieczyciela i pomożemy Ci uzyskać należne pieniądze.
Odmowa wypłaty odszkodowania z ubezpieczenia OC sprawcy
Tak jak różne są rodzaje ubezpieczeń, tak też rozmaite mogą być przyczyny, dla których ubezpieczyciel odmówił wypłaty odszkodowania albo wypłaconą kwotę bezpodstawnie zaniżył. Jak chodzi o ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, w których poszkodowanego nie łączy z ubezpieczycielem sprawcy wypadku żadna umowa, odmowy wypłaty odszkodowania polegają najczęściej na:
- zakwestionowaniu okoliczności zdarzenia, z którego szkoda wynikła (np. zdaniem ubezpieczyciela uszkodzenia pojazdów nie odpowiadają sobie, doznane urazy nie mogą wynikać ze zgłoszonego wypadku),
- zaprzeczeniu istnienia odpowiedzialności cywilnej sprawcy szkody (np. brak jego winy),
- twierdzeniu, że nie istnieje szkoda (np. gdy ubezpieczyciel twierdzi, że pojazd po naprawie, na skutek zastosowania nowych części w miejsce używanych, zwiększył swoją wartość),
- zakwestionowaniu związku przyczynowego między zachowaniem sprawcy a szkodą (np. w sprawach medycznych ubezpieczyciel twierdzi, że nawet prawidłowe leczenie nie pozwoliłoby uniknąć negatywnych następstw na zdrowiu; w sprawie o zadośćuczynienie za krzywdę ubezpieczyciele często podnoszą, że dane skutki zdrowotne nie wynikają z wypadku, ale są następstwem choroby i istniały już przed wypadkiem, choć nie dawały objawów),
- zaprzeczeniu obowiązku naprawienia szkody przez ubezpieczyciela – tzn. szkoda jest, ale polisa nie obejmuje odszkodowania za nią (bo np. wyczerpała się suma ubezpieczenia).
Każdy z powyższych przypadków wymaga dogłębnej analizy, odnoszącej się zarówno do przepisów obowiązującego prawa, jak i warunków konkretnego ubezpieczenia. Często jednak okazuje się, że stanowisko zakładu ubezpieczeń nie było zasadne i odszkodowanie jest należne – niekiedy jednak wymaga to skierowania sprawy na drogę sądową. Zanim to jednak nastąpi, warto wnieść odwołanie od decyzji ubezpieczyciela.
Odmowa wypłaty odszkodowania z polisy ubezpieczenia
Z innego rodzaju sytuacją mamy do czynienia, gdy otrzymamy odmowę wypłaty odszkodowania czy świadczenia z naszej własnej polisy (np. auto casco, ubezpieczenie domu od ognia, ubezpieczenie nnw, ubezpieczenie turystyczne, ubezpieczenie grupowe pracownicze, ubezpieczenie na życie). W przypadku tego rodzaju polis, ponieważ łączy nas z ubezpieczycielem umowa ubezpieczenia, w pierwszej kolejności trzeba sięgnąć do samej polisy oraz ogólnych warunków ubezpieczenia – ich treść wpływa bowiem na zakres przysługujących nam świadczeń, a tym samym na ocenę szans na skuteczne podważenie odmownego stanowiska towarzystwa ubezpieczeniowego. Warto jednak pamiętać, że i w przypadku tych ubezpieczeń zapisy OWU to jeszcze nie wszystko – muszą być one zgodne z przepisami powszechnie obowiązującego prawa. Nawet zatem jeśli wydaje nam się, że stanowisko ubezpieczyciela jest uzasadnione brzmieniem OWU, to sprawę warto skonsultować z prawnikiem specjalizującym się w sprawie ubezpieczeń, bo może okazać się, że zapis OWU na który powołuje się ubezpieczyciel nie znajdzie w naszej sprawie zastosowania. Może się okazać, że dobrze przygotowane odwołanie od decyzji ubezpieczyciela wystarczy, abyśmy uzyskali należne nam pieniądze.
Odwołanie (reklamacja) od decyzji ubezpieczyciela i zaniżonego odszkodowania
Zakłady ubezpieczeń nie tylko bezpodstawnie odmawiają wypłaty odszkodowań, ale nawet jeśli świadczenie zostanie nam wypłacone, to bardzo często nie otrzymamy całej należnej nam kwoty. Ubezpieczyciele stosują wiele sposobów, aby wypłacaną kwotę zaniżyć. Weryfikacja prawidłowości wypłaconej kwoty odszkodowania jest jednym z głównych obszarów naszej działalności. Jeżeli okazuje się, że wypłacone odszkodowanie zostało zaniżone, przygotowujemy odwołanie (reklamację) od stanowiska ubezpieczyciela, albo razem z Klientem decydujemy o skierowaniu sprawy do sądu, w celu uzyskania pełnego odszkodowania.
W jaki sposób ubezpieczyciele zaniżają odszkodowania?
Paleta stosowanych przez zakłady ubezpieczeń sposobów na obniżenie kwoty odszkodowania jest bardzo bogata i zależy od rodzaju ubezpieczenia.
Zaniżone odszkodowania za szkody w pojazdach – warto wnieść odwołanie od decyzji ubezpieczyciela
W przypadku szkód w pojazdach, jeżeli szkoda jest częściowa (tzn. koszty naprawy nie przekraczają wartości pojazdu, względnie 70% tej kwoty przy AC), zaniżenie odszkodowania polega na zaniżeniu kosztorysu, np. poprzez zastosowanie zamienników, zaniżonych stawek roboczogodziny, doliczaniu amortyzacji czy rozmaitych rabatów na ceny części – wszystko po to, by wypłacić jak najmniej. Jeżeli natomiast dochodzi do szkody całkowitej, w której odszkodowanie wypłacane jest w kwocie różnicy między wartością pojazdu przed o po wypadku, ubezpieczyciel będzie dążył do zaniżenia wartości auta przed wypadkiem (np. nie uwzględni niskiego przebiegu, faktu że jesteśmy pierwszym właścicielem, że auto było bezwypadkowe, albo zastosuje zawyżoną korektę ujemną np. z tytułu sprowadzenia auta z zagranicy) oraz zawyżenia wartości pojazdu uszkodzonego (najczęściej w ten sposób, że wartość tę ustali z systemu eksperckiego – często okazuje się, że takiej ceny na rynku za uszkodzony pojazd nie da się uzyskać).
Jak ubezpieczyciele zaniżają świadczenia z ubezpieczeń na życie
W przypadku ubezpieczeń typu NNW, na życie czy grupowych pracowniczych, w których poszkodowany dochodzi świadczenia z tytułu uszczerbku na zdrowiu, kwota świadczenia za 1% uszczerbku wynika z samej polisy, nie może być zatem przez ubezpieczyciela zaniżona. Zaniżone natomiast może zostać całe wypłacane świadczenie, a to poprzez zaniżenie % ustalonego uszczerbku na zdrowiu. W tym celu lekarze orzecznicy ubezpieczycieli błędnie kwalifikują doznane przez poszkodowanego urazy albo „zapominają” naliczyć uszczerbek z tytułu niektórych z nich. Powszechną praktyką jest także dokonywanie oceny % uszczerbku wyłącznie zaocznie, na podstawie dokumentacji medycznej, bez zbadania poszkodowanego, oraz sporządzanie opinii przez jednego lekarza (np. chirurga), który ocenia wszystkie doznane uszczerbki, nawet jeśli mają one charakter np. neurologiczny czy okulistyczny.
Zaniżone odszkodowanie i zadośćuczynienie z OC sprawcy
Bogatą paletę sposobów zaniżenia odszkodowania stosują ubezpieczyciele także w przypadku odszkodowań z polis ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (OC) za szkody na osobie. Najczęstszymi praktykami jest odmowa refundacji kosztów prywatnego leczenia (bo rzekomo można doskonale leczyć się na NFZ – szybko, sprawnie i komfortowo), odmowa kosztów opieki osoby trzeciej (wymaga się rachunków na poniesienie kosztów, podczas gdy nie są one potrzebne, bo liczą się potrzeby opieki), czy odmowa zwrotu utraconego dochodu (bo np. poszkodowany po wypadku jest tylko częściowo niezdolny do pracy). Nade wszystko jednak ubezpieczyciele zaniżają kwoty zadośćuczynienia za krzywdę, wykorzystując przy tym fakt, że przepisy nie regulują precyzyjnie tej kwoty, ustalenie właściwego zadośćuczynienia jest ocenne i nawet sąd w procesie sądowym ma w tym zakresie znaczną swobodę.
Przygotujemy odwołanie od decyzji ubezpieczyciela i pomożemy Ci uzyskać odszkodowanie
Powyżej wymieniliśmy tylko wybrane przykłady odmowy wypłaty odszkodowań. Bez względu na to, na jakiej podstawie i w jakim zakresie ubezpieczyciel odmówił Ci wypłaty odszkodowania, napisz albo zadzwoń do nas (biuro@eventum.com.pl , tel. 510-943-567, 502-603-736) – ocenimy, czy możemy Tobie pomóc. Jeżeli powierzysz nam sprawę, przygotujemy reklamację, w której wskażemy na błędy popełnione przez ubezpieczyciela oraz wezwiemy go do wypłaty pełnego należnego Ci świadczenia. Jeśli będzie taka potrzeba, Twoje interesy możemy reprezentować także w sądzie, wytaczając powództwo o pełne odszkodowanie. Wielokrotnie już w naszej działalności doprowadzaliśmy do zmiany negatywnego stanowiska zakładu ubezpieczeń, a nasi Klienci otrzymywali należne im pieniądze, o czym szerzej piszemy tutaj.
dr Michał Strzelbicki
radca prawny, założyciel EVENTUM
tel. kom. 510 943 567
e-mail: mstrzelbicki@eventum.com.pl
Mariusz Sadowski
radca prawny
tel. kom. 502 603 736
e-mail: msadowski@eventum.com.pl