61 855 24 45

Poradnik – rodzaje ubezpieczeń i świadczeń z ubezpieczenia

Paragraph mit LupeCelem niniejszego poradnika jest przystępne (i w miarę możliwości zwięzłe) przedstawienie podstawowych informacji dotyczących rodzajów ubezpieczeń i świadczeń nimi objętych. Dowiecie się z niego Państwo, wypłaty jakich świadczeń możecie się domagać od ubezpieczyciela z tytułu wypadku, który stał się Waszym udziałem oraz jakie warunki powinny zostać spełnione, aby świadczenie było należne.

 Jeżeli poniższe informacje są dla Państwa niewystarczające, zapraszamy do kontaktu, nasz ekspert udzieli dodatkowych wyjaśnień.

Ubezpieczenia NNW (następstw nieszczęśliwych wypadków)

 

Gdzie występuje? Ubezpieczenia te najczęściej występują pod postacią ubezpieczenia NNW kierowcy i pasażera, NW szkolnego czy NNW w podroży, niekiedy występują łącznie z innym ubezpieczeniem, np. ubezpieczeniem mieszkania.

Kto i kiedy może z niego skorzystać? Ubezpieczenia NNW znajdują zastosowanie, jeżeli wskutek wypadku (nagłego zdarzenia wywołanego przyczyną zewnętrzną) osoba ubezpieczona doznała uszczerbku na zdrowiu. Świadczenie z tytułu uszczerbku na zdrowiu jest głównym świadczeniem z ubezpieczenia NNW, ale umowa może przewidywać także dodatkowe świadczenia np. częściowy zwrot kosztów leczenia, dietę za każdy dzień niezdolności do pracy/nauki, czy też dietę za każdy dzień pobytu w szpitalu. Należy dokładnie sprawdzić polisę i ogólne warunki umowy ubezpieczenia NNW, aby wnieść do ubezpieczyciela wszystkie roszczenia.

Czy konieczny jest udział innej osoby w spowodowaniu szkody? Nie, istnienie odpowiedzialności osoby trzeciej za spowodowanie wypadku nie jest koniecznym warunkiem wypłaty świadczenia. Świadczenie przysługuje zatem zarówno z tytułu wypadków spowodowanych przez osobę trzecią, jak i nieszczęśliwych zdarzeń do których doszło bez udziału osób trzecich.

Kiedy świadczenie nie przysługuje? Świadczenie może być nienależne, jeżeli spełni się jedna z przesłanek wyliczonych w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU), najczęściej np. jeżeli osoba ubezpieczona była nietrzeźwa i miało to wpływ na wypadek. Okoliczność wyłączającą odpowiedzialność musi udowodnić ubezpieczyciel.

Jak ustalana jest wysokość świadczenia? Wysokość głównego świadczenia z tytułu uszczerbku na zdrowiu określana jest poprzez ustalenie % uszczerbku na zdrowiu powstałego wskutek wypadku (stosuje się tabelę wskazaną w OWU) i odniesienie tego % do sumy ubezpieczenia; np. z tytułu uszczerbku 20% przy sumie ubezpieczenia 10.000 zł świadczenie wyniesie 2.000 zł. Wysokość i sposób ustalania innych świadczeń reguluje konkretna umowa ubezpieczenia. Świadczenie z NNW nie jest natomiast tzw. odszkodowaniem pełnym, tzn. przy jego ustalaniu nie uwzględnia się innych skutków wypadku (np. utraconych zarobków, czy też pełnych kosztów leczenia).

 

Ubezpieczenia na życie

 

Gdzie występuje? Klasyczne polisy ubezpieczenia na życie mają charakter samodzielnych polis, choć niekiedy towarzyszą im dodatkowe klauzule.

Kto i kiedy może z niego skorzystać? Podstawowym świadczeniem jest świadczenie z tytułu śmierci osoby ubezpieczonej, wypłacane osobie (lub osobom) wskazanej przez ubezpieczonego jako osoba uposażona. Dodatkowe klauzule mogą przewidywać inne świadczenia, np. z tytułu trwałej niezdolności do pracy ubezpieczonego, czy też z tytułu uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego.

Czy konieczny jest udział innej osoby w spowodowaniu szkody? Nie, istnienie odpowiedzialności osoby trzeciej za spowodowanie wypadku nie jest koniecznym warunkiem wypłaty świadczenia. Świadczenie przysługuje zatem zarówno z tytułu wypadków spowodowanych przez osobę trzecią, jak i nieszczęśliwych zdarzeń do których doszło bez udziału osób trzecich.

Kiedy świadczenie nie przysługuje? Świadczenie może być nienależne, jeżeli spełni się jedna z przesłanek wyliczonych w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU). Okoliczność wyłączającą odpowiedzialność musi udowodnić ubezpieczyciel.

Jak ustalana jest wysokość świadczenia? Wysokość świadczenia wynika z umowy ubezpieczenia oraz zapisów OWU, które mogą np. modyfikować jej wysokość ze względu na okres ubezpieczenia czy wysokość wpłaconych składek.

 

Ubezpieczenia grupowe pracownicze/kontynuowane

 

Gdzie występuje? Bardzo popularne ubezpieczenie, oferowane w zakładach pracy pracownikom oraz członkom ich rodzin, jak również w trybie kontynuacji np. osobom odchodzącym z pracy czy przechodzącym na emeryturę.

Kto i kiedy może z niego skorzystać? Ubezpieczenie łączy w sobie świadczenia typowe dla ubezpieczeń na życie, ubezpieczeń NNW oraz wprowadza dodatkowe świadczenia. Z ubezpieczenia można skorzystać, jeżeli spełni się jakiekolwiek zdarzenie objęte jego zakresem – może być to śmierć osoby ubezpieczonej, śmierć osoby z rodziny, nieszczęśliwy wypadek, powstanie niezdolności do pracy, ciężka choroba, pobyt w szpitalu, operacja chirurgiczna czy urodzenie dziecka. Wszystko zależy od zakresu konkretnej polisy.

Czy konieczny jest udział innej osoby w spowodowaniu szkody? Nie, istnienie odpowiedzialności osoby trzeciej za spowodowanie wypadku nie jest koniecznym warunkiem wypłaty świadczenia. Świadczenie przysługuje zatem zarówno z tytułu wypadków spowodowanych przez osobę trzecią, jak i zdarzeń do których doszło bez udziału osób trzecich.

Kiedy świadczenie nie przysługuje? Świadczenie może być nienależne zarówno jeżeli zdarzenie nie spełnia cech wyliczonych w OWU (brak przesłanki pozytywnej, np. choroba na którą zapadł ubezpieczony nie mieści się w wykazie chorób objętych polisą), jak i jeżeli spełni się jedna z przesłanek negatywnych, wyliczonych w OWU. Doświadczenie pokazuje niestety, że niekiedy ubezpieczyciele potrafią tak skonstruować przesłanki pozytywne i negatywne, że z pozoru znakomite ubezpieczenie rzadko kiedy zapewnia wypłatę świadczenia. Co do zasady okoliczność wyłączającą odpowiedzialność musi udowodnić ubezpieczyciel.

Jak ustalana jest wysokość świadczenia? Wysokość świadczenia wynika z umowy ubezpieczenia oraz zapisów OWU. Świadczenie z ubezpieczenia grupowego nie jest natomiast tzw. odszkodowaniem pełnym, tzn. przy jego ustalaniu nie uwzględnia się innych skutków wypadku, nieobjętych zakresem konkretnej polisy (np. poniesionych kosztów leczenia czy utraconych zarobków, jeśli polisa ich nie obejmuje).

 

Ubezpieczenie wypadkowe w ZUS

 

Gdzie występuje? Ubezpieczenie wypadkowe w ZUS może mieć postać ubezpieczenia obowiązkowego (np. dla pracowników zatrudnionych na umowę o pracę) lub dobrowolnego (np. dla osób prowadzących pozarolnicza działalność gospodarczą). Analogiczny charakter ma ubezpieczenie rolników w KRUS.

Kto i kiedy może z niego skorzystać? Ubezpieczenie ma charakter zbliżony do ubezpieczenia typu NNW – znajdują zastosowanie, jeżeli wskutek wypadku (nagłego zdarzenia wywołanego przyczyną zewnętrzną) osoba ubezpieczona doznała uszczerbku na zdrowiu. Istotne jest jednak, że obejmuje ono jedynie wypadki przy pracy, ale już nie w drodze do i z pracy oraz poza pracą.

Czy konieczny jest udział innej osoby w spowodowaniu szkody? Nie, istnienie odpowiedzialności osoby trzeciej za spowodowanie wypadku nie jest koniecznym warunkiem wypłaty świadczenia. Świadczenie przysługuje zatem zarówno z tytułu wypadków spowodowanych przez osobę trzecią, jak i zdarzeń do których doszło bez udziału osób trzecich.

Kiedy świadczenie nie przysługuje? Najczęstszymi przyczynami odmowy wypłaty odszkodowania przez ZUS jest brak cech wypadku przy pracy oraz wystąpienie jednej z przyczyn obciążających poszkodowanego pracownika, najczęściej jego rażące niedbalstwo. Świadczenie nie przysługuje także, jeżeli orzecznik lub komisja ZUS stwierdzą brak uszczerbku na zdrowiu.

Jak ustalana jest wysokość świadczenia? Wysokość świadczenia określana jest poprzez ustalenie % uszczerbku na zdrowiu powstałego wskutek wypadku (stosuje się tabelę stanowiącą załącznik do stosowanego Rozporządzenia), przy czym za każdy 1% uszczerbku przysługuje odszkodowanie w wysokości 20% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za pracę (obecnie 680 zł). Jednorazowe odszkodowanie z ZUS nie jest natomiast tzw. odszkodowaniem pełnym, tzn. przy jego ustalaniu nie uwzględnia się innych skutków wypadku (np. wysokości poniesionych kosztów leczenia czy utraconych zarobków).

 

Ubezpieczenie OC

 

Gdzie występuje? Ubezpieczenia te najczęściej występują pod postacią obowiązkowego OC posiadacza pojazdu mechanicznego, OC prowadzącego przedsiębiorstwo (pracodawcy), OC placówki służby zdrowia (lub lekarza), OC rolnika, OC w życiu prywatnym.

Kto i kiedy może z niego skorzystać? Z ubezpieczenia OC może skorzystać osoba poszkodowana, jeżeli odpowiedzialność cywilną za szkodę ponosi osoba ubezpieczona (najczęściej sprawca wypadku/szkody). Ubezpieczenie obejmuje co do zasady zarówno szkodę na osobie, jak i szkodę w mieniu.

Czy konieczny jest udział innej osoby w spowodowaniu szkody? Tak, istnienie odpowiedzialności cywilnej osoby trzeciej za spowodowanie wypadku jest koniecznym warunkiem wypłaty odszkodowania. W odróżnieniu od innych ubezpieczeń, poszkodowany i ubezpieczony to dwie różne osoby. Świadczenie przysługuje zatem tylko z tytułu wypadków, za które odpowiedzialność cywilną (choć niekoniecznie winę!) ponosi osoba ubezpieczona, będąca inną osobą niż osoba poszkodowana.

Kiedy świadczenie nie przysługuje? Świadczenie nie przysługuje, jeżeli osoba ubezpieczona nie ponosi odpowiedzialności cywilnej za szkodę. Nadto, świadczenie może być wyłączone także przesłankami negatywnymi wyliczonymi w OWU albo wynikającymi z przepisów prawa (np. z OC posiadacza pojazdu nie przysługuje odszkodowanie za utraconą biżuterię).

Jak ustalana jest wysokość świadczenia? W odróżnieniu od innych ubezpieczeń, odszkodowanie z OC jest tzw. odszkodowaniem pełnym, tzn. jego wysokość powinna odpowiadać rozmiarom szkody w mieniu lub szkody na osobie. Innymi słowy, odszkodowanie i zadośćuczynienie z OC powinny powodować całkowite wyrównanie ubytku w majątku poszkodowanego (w zakresie szkody rzeczywistej i utraconych korzyści) oraz pełną kompensację doznanej krzywdy.

 

Ubezpieczenia majątkowe

 

Gdzie występuje? Ubezpieczenia te najczęściej występują pod postacią ubezpieczenia domu lub mieszkania, gospodarstwa rolnego, a w przypadku pojazdów – jako autocasco (AC).

Kto i kiedy może z niego skorzystać? Z ubezpieczenia majątkowego może skorzystać osoba, której mienie uległo uszkodzeniu lub zniszczeniu wskutek ziszczenia się zdarzenia (tzw. ryzyka) objętego zakresem polisy – np. powódź, zalanie, pożar, piorun, zderzenie z pojazdem, kradzież pojazdu.

Czy konieczny jest udział innej osoby w spowodowaniu szkody? Nie, istnienie odpowiedzialności cywilnej osoby trzeciej za spowodowanie wypadku nie jest koniecznym warunkiem wypłaty odszkodowania. Świadczenie przysługuje zatem zarówno z tytułu wypadków spowodowanych przez osobę trzecią, jak i zdarzeń do których doszło bez udziału osób trzecich, o ile należą do kategorii ryzyk objętych polisą.

Kiedy świadczenie nie przysługuje? Świadczenie nie przysługuje, jeżeli zdarzenie wywołujące szkodę nie należy do ryzyk objętych polisą (brak przesłanki pozytywnej). Nadto, świadczenie może być wyłączone także przesłankami negatywnymi wyliczonymi w OWU (np. pozostawienie karty pojazdu w skradzionym pojeździe, brak przeglądu kominiarskiego budynku).

Jak ustalana jest wysokość świadczenia? Generalnie nie ma tu zastosowania zasada tzw. pełnego odszkodowania – wysokość odszkodowania ustalana jest zgodnie z polisą oraz postanowieniami OWU, w szczególności z uwzględnieniem tzw. wariantu ubezpieczenia (np. ubezpieczenie budynku w wartości nowej, odtworzeniowej albo rzeczywistej, ubezpieczenie samochodu w wariancie kosztorysowym lub serwisowym itp.).

 

Więcej informacji znajdziecie Państwo w sekcjach poświęconych poszczególnym rodzajom wypadków.

 

Jeżeli powyższe informacje nie wyjaśniły wszystkich Państwa wątpliwości, zapraszamy do kontaktu. Eksperci EVENTUM odpowiedzą na Państwa pytania.

Bezpłatna ocena sprawy

Wysłanie zapytania do niczego nie zobowiązuje